tragedia spanair

He leído el informe preliminar del accidente que se tiene que analizar muy profundamente, por la información velada que arroja y que no se atreven a afirmar rotundamente.

Resumen:
· El accidente se debió a la pérdida de sustentación, STALL, STALL, STALL (perdida) al empezar a tomar altura por que los flaps no estaban desplegados, a la velocidad de 154 nudos que es insuficiente con flaps a 0º y con el peso del avion y viento en cola de 5 nudos.
· No se indica en ningún momento que los flaps fallaran, simplemente que no estaban desplegados y esto puede ser por descuido o por fallo. Es más se indica que en el despegue anterior estaban desplegados a 11 grados, esto indicaría que seguramente funcionaban.
· En el informe sobre las conversaciones de cabina no se indica que los pilotos hicieran la comprobación de despliegue de flaps correcto, por lo que esa comprobación no se registro en la voz y por lo tanto se podría deducir que no se hizo. Esto es otra omisión velada en el informe, pero nos indica que igual no se hizo la comprobación.
· El informe si indica que en ningún momento sonó la alarma de aviso TOWS de configuración inadecuada para el despegue porque los flaps no estaban desplegados y debería haber avisado. Este dato si lo indica claramente, a diferencia del dato de que no se hoyo la comprobación "flaps ok" .
· En las explicaciones técnicas pormenorizadas de los flaps, pasa desapercibida una afirmación que indica claramente que los flaps tienen en la parte central de la consola los indicadores de estado los cuales te indican si están desplegados y cuan desplegados están, recordemos que tienen varios grados de despliegue.

"Los flaps y slats se actúan de manera solidiaria en cabina de vuelo con una palanca situada en la parte derecha del pedestal central de mandos. Los indicadores de flaps y slats están situados en el lado inferior derecho del panel central de instrumentos".

Esto es una afirmación velada de que el piloto podía ver que los flaps no estaban desplegados, bien por avería o por descuido, pues estos indicadores lo indican de forma visual, y esto fue un fallo del piloto que no se dio cuenta. Esta sutil afirmacion velada deja al aire que el piloto debería haberse dado cuenta de que los flaps estaban a 0 grados y tenían que estar a 11 para poder despegar.

El avión no le aviso, pero este aviso no es una condición imprescindible pues el piloto debe saber que los flaps son necesarios en este modelo de avión y que deben estar a 11º para poder despegar a 154 nudos, el aviso es un añadido más a la seguridad pero no debe sustituir la labor del piloto que debe comprobarlo siempre. Si el aviso hubiese funcionado se habría evitado el accidente, pero también se habría evitado si el piloto se hubiese dado cuenta en el indicador de posición de flaps, que no los tenia desplegados, este aviso no lo tienen todos los aviones.

Conclusiones:
El informe no se moja en ningún momento en ninguna conclusión, solo se limita a dar los datos del accidente, pero no da una explicación de cual fue la causa del accidente.

Desgraciadamente la conclusión a la que se llega con los datos de este informe es que fue un fallo del piloto, por descuido de poner 11º flaps o en caso de que si lo hiciera y fallaran de no detectar que no se habian desplegado, comprobandolo en los indicadores de flaps de la consola.
Esto unido a que fallo el sistema de seguridad TOWS que avisa de configuración inadecuada para el despegue el cual hubiera avisado al piloto y se hubiese evitado el accidente.

Dos fallos a la vez, humano y técnico.

Responsabilidades:

El piloto ya lo ha pagado con su vida. Ahora hay que ver si la compañía y la constructora del avión tienen alguna responsabilidad los fallos.

Respecto al fallo técnico hay que decir:

- No se tomaron en consideración las numerosas averías que acumulaba el avion ese mismo mes y no se decidio cambiar el avion para repararlo concienzudamente.
- El fallo detectado en el primer intento de despegue no fue el causante directo de la tragedia pero si que esta relacionado.
- El mecánico que reparo la avería, no la reparo, solo desactivo el mecanismo afectado, después de mirar en los manuales técnicos de spanair que este sistema no era imprescindible para volar. Siguió el manual al pie de la letra, aunque solo intento desconectarlo y no intentar averiguar porque una cosa que debería estar apagada estaba encendida. Solo se limito a quitar su fusible para apagarla. Fue un apaño.
- El avión estaba lleno de apaños, la reversa estaba desactivada porque tambien fallaba, pero tampoco era imprescindible para volar.
- Ese mismo mes tuvieron problemas también con el tren de aterrizaje y con los flaps slats.

Después de todas esta chapuzas lo peor de todo es que los fallos del avión si se hubiesen llevado correctamente no tubería pasado nada, esto teniendo en cuenta:

- En 1987 se estrello en EEUU otro avión en circunstancias muy parecidas, no tenia desplegados los flaps y no funcionó el aviso TOWS en el despegue.

BOEING hizo un comunicado y lo puso en todos sus manuales técnicos los motivos y consideraciones especiales, comprobar si el TOWS funcionaba siempre en cada vuelo, y spanair modifico esta directriz poniendo esta comprobación solo una vez al día o con cambio de avión.

También omitió en el manual de spanair para sus técnicos, que si se quita el fusible de la sonda RAWS, se deben comprobar otros sistemas entre ellos el TOWS. Esto si figura en el manual de boeing.

- Pero lo que más clama el cielo es la noticia de que hubo un incidente reportado e informado en esta misma compañía por el comandante al que le sucedió, en el cual se dieron exactamente las mismas condiciones de fallos y las cuales estuvieron a punto de producir otra tragedia en un vuelo de tenerife-barcelona en el año 2007. La situación pude ser remediada por el piloto gracias a las condiciones mas favorable pues estaba a nivel del mar, no tenia viento de cola, tenia menos peso que el avión accidentado y llevaba la versión MD-83 la cual tiene mas potencia en los motores.

Este indecente se registro como un incidente para estudio en la base de datos de seguridad aire y se informo a la compañía por parte del comandante.

La seguridad aérea fija un sistema que estudia estos incidentes y las causas que los ha motivado y luego fija unas actuaciones para que no se vuelva a producir, pues un incidente significa un accidente que podía haber pasado. Este sistema de prevision no funcionó y no se hizo nada. Esto también hubiera evitado el accidente.

Después de estudiar todos estos datos la conclusión demoledora y las responsabilidades son:

El avión tenia varios fallos técnicos.

La falta de pericia del mecánico y reparar las cosas rápidamente con prisas y chapuzas. No vio la avería real.

Negligencia grave de spanair por no retirar un avión que acumulaba infinidad de fallos y algunos en sistemas vitales que se reparaban y volvían a suceder.

Negligencia grave de spanair por modificar los manuales de boeing.

Negligencia grave de spanair por no tener en cuenta el informe del incidente casi identico informado en 2007.

Negligencia grave de fomento por no estudiar los incidentes ocurridos e informados en la aviacion española, de forma independiente para controlar la seguridad de las compañías, por ejm el de 2007 que pudo evitar este accidente.

Negligencia de fomento por no controlar la seguridad de las compañias, examinado la pericia de sus mecanicos y controlar absolutamente todas las averías de los aviones.